もくじ

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ごあいさつ

自分について

資産について

デジタルデータについて

家族・親族について

友人・知人について

医療・介護について

葬儀について

納骨場所について

相続について

事務所紹介

 

ごあいさつ

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自分について

あなたの基本情報を記入しましょう

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名前

 
生年月日  
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本籍  

電話番号

 
携帯電話  
Eメール  
携帯メール  
勤務先  

保険証・免許証・パスポートなど

健康保険証や運転免許証、パスポートなど、大切な番号の控えをとっておきましょう。
名称  

記号・番号

 
保管場所  
健康保険証  
運転免許証  

パスポート

 
住民票コード  
   
   
   

資産について

預貯金

金融機関  

支店番号

 
預貯金の種類  
口座番号  
名義人本籍  

自動引落し

 
   
   
   
   

公的年金

基礎年金番号  

加入したことのある年金の種類

 
   
   
   

 

 
   
   
   
   

私的年金

名称  

連絡先

 
備考  
   
   

 

 
   
   
   
   

有価証券

証券会社  

口座番号

 
名義人  
ホームページID  
連絡先  

備考

 
   
   
   
   

不動産

不動産名  

名義人

 
所在地  
登記簿記載内容  
   

 

 
   
   
   
   

資産価値のあるもの

名称  

内容

 
金額  
場所  
備考  

 

 
   
   
   
   

貸し金庫・レンタル倉庫・トランクルームなど

名称  

場所

 
内容  
備考  
   

 

 
   
   
   
   

貸しているお金

貸した相手  

連絡先

 
貸した日  
貸した金額  
内容  

備考

 
   
   
   
   

借入金・ローン

借入先  

連絡先

 
借りた日  
借りた金額  
内容  

備考

 
   
   
   
   

借金の保証人など

保証した人  

連絡先

 
保証した金額  
保証した日  
備考  

 

 
   
   
   
   

クレジットカード

カード名称  

カード番号

 
連絡先窓口  
備考  

電子マネー・ポイントカード

カード名  

番号

 
連絡先窓口  
備考  
   

 

 
   
   
   
   

保険

保険会社名  

商品名

 
契約者名  
被保険者名  
保険金受取人  

証券番号

 
保険期間  
保険料  
担当者連絡先  
内容  

デジタルデータについて

携帯電話について

携帯番号  

契約会社

 
名義人  
携帯メール  
手続き連絡先  

備考

 
   
   
   
   

パソコンについて

メーカー名  

Eメール

 
備考  
   
   

 

 
   
   
   
   

ホームページについて

ホームページ名  

URL

 
ログインID  
備考  
   

 

 
   
   
   
   

家族・親族について

家族一覧

ふりがな  

名前

 
続柄  
生年月日  
住所  

電話番号

 
   
   
   
   

親族一覧

ふりがな  

名前

 
間柄  
住所  
電話番号  

入院連絡

 
葬儀連絡  
   
   
   

相続関係図

友人について

友人一覧

ふりがな  

名前

 
住所  
電話番号  
間柄  

 

 
   
   
   
   

医療介護について

病名・余命の告知について

□ 病名も余命も告知しないでほしい

□ 病名のみ告知してほしい

□ 病名・余命とも告知してほしい

□ その他(                 )

延命治療・終末医療について

□ 回復の見込みがなくても、できるかぎりの延命治療をしてほしい

□ 延命よりも苦痛緩和を重視してほしい

□ 回復の見込がないのであれば、延命治療は打ち切ってほしい

□ 尊厳死を希望し、書面を作成している(※保管場所                          )

□ その他(                 )

臓器提供・献体について

□ 臓器提供意思表示カードをもっている(※保管場所               )

□ 角膜提供のためアイバンクに登録している(※保管場所             )

□ 献体の登録をしている(※登録した団体                    )

□ 臓器提供や献体はしたくない

□ その他(                 )

葬儀について

葬儀会社と生前契約をしている

業者名  

所在地

 
連絡先  
契約内容  
   
   
   
   
   
   

葬儀について

□ できるだけ盛大にしてほしい

□ 標準的にしてほしい

□ 質素にしてほしい

□ しなくてもいい

□ 家族・親族に任せる

葬儀の宗教について

□ できるだけ盛大にしてほしい

□ 標準的にしてほしい

□ 質素にしてほしい

□ しなくてもいい

□ 家族・親族に任せる

葬儀費用について

喪主について

葬儀に呼んでほしい人

遺影撮影について

備考

納骨場所について

希望するお墓

お墓の場所

名前  

所在地

 
連絡先  
備考  
   
   
   
   
   
   

 

相続について

遺言書について

作成したかどうか  

保管場所

 
遺言執行者  
名前  
住所  

電話番号

 
   
   
   
   

遺品整理について

品名  

保管場所

 
受け取って欲しい人  
   
   
   
   
   
   
   

事務所概要